format pengkajian keluarga

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

I.      STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A.     Kepala KeLuarga

1.     Nama KK/Jenis kelamin

2.     Umur/tgl lahir

3.     Agama/pddk

4.     Pekerjaan

B.     Susunan anggota keluarga

No	Nama	umur	Sex	Hub dgn KK	Pddk	pekerjaan	Ket

C.    Genogram

D.    Pengambilan keputusan(khusus utk kelg binaan)

1.     Pola pengambilan keputusan :

( ) otoriter         ( ) suara terbanyak            ( ) Musyawarah    ( ) Penawaran        ( ) Sendiri 2x          ( ) lain 2x

2.     Siapakan pengambilan keputusan dlm kelg ?

( ) Ayah                          ( ) ibu                      ( ) anak  ( ) mertua              ( ) anak laki2 tertua             ( ) lain2

3.     Apakah perlu bantuan Orla utk memecahkan masalah dlm kelg ?

( ) Ya                               ( ) tidak                   ( ) bila ya, siapa……….

E.     Hubungan dlm kelg (khusus utk kelg binaan)

1.     Hub antar anggt kelg : ( ) Harmonis        ( ) tidak harmonis, alasannya…………..

2.     Siapa angtt Kelg yg paling dipercaya kepala kelg utk membantu msl kes yg ada dlm kelg

( ) anak tertua               ( ) istri                     ( ) anak laki2 tertua                             ( ) lain2

3.     Bgmn kelg mengasuh anak : ( ) bebas   ( ) sangat dilindungi            ( ) bebas terbatas               

                4. Harapan kelg thd anak……         

II.     KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEDERHANA

A.     Kebutuhan nutrisi

1.     Pengadaan makanan kelg sehari2 :

( ) membeli                   ( ) masak sendiri                  ( ) lain2

2.     Komposisi jenis makanan

Jenis makanan	Tidak pernah	Kadang2	Selalu ada
Makanan pokok lauk pauk: Protein hewani Protein nabati Sayur, buah, susu

3.     Cara penyajian makanam dlm kelg :

( ) terbuka                      ( ) tertutup                              ( ) kadang2 tertutup

4.     Makanan pantangan dlm kelg :                ( ) tidak ada                          ( ) Ada, sebutkan :…..        

5.     Kebiasaan kelg dlm mengelola air minum :

( ) Tidak dimasak                         ( ) kadang2 dimasak                           ( ) dimasak

6.     Kebiasaan kelg dlm mengolah makanan :

( ) tidak dicuci               ( ) dicuci baru dipotong2    ( ) dipotong baru dicuci

7.     Bgmn kebiasaan makan dlm kelg :

( ) bersama                   ( ) sendiri2                             ( ) lain2

B.     Kebutuhan eleminasi (untuk tiap anggota kelg )

1.     Pola BAB :………x per hari

2.     Pola BAK :………x per hari

C.    Istirahat tidur

1.     Apakah setiap anggt kelg mempunyai kebiasaan tidur pd siang hari : ( ) ya ( ) tidak

2.     Apakah setiap aggt kelg mempunyai kamar tidur masing2 : ( ) ya   ( ) tidak

3.     Bila ada anggt kelg yg sulit tidur, bgmn mengatasinya :……….

D.    Aktifitas Olah Raga

1.     Apakah kelg senang olah raga : ( ) tidak                ( ) ya, sebutkan………

2.     Kapan OR biasa dilakukan : ( ) tiap hari ( ) tiap minggu                      ( ) tdk tentu            ( ) lain2

3.     Apakah semua anggt kelg mengikuti : ( ) ya         ( ) tidak   ( ) alasannya……..

E.     Kebersihan Diri (untuk tiap anggt kelg)

1.     Mandi :……..x/hari

2.     Sikat gigi :…..x/hari

3.     Cuci rambut :……x/hari

F.     Rekreasi/Waktu senggang

1.     Apakah kelg mempunyai kebiasaan rekreasi yg teratur :

( ) Ya, Frekuensinya perbulan………

( ) Tidak, karena……

2.     Lokasi yg sering dikunjungi utk rekreasi :

( ) luar kota                    ( ) dlm kota                            ( ) lain2, sebutkan……..

3.     Apakah tiap anggt kelg memgunakan waktu senggangnya dgn hal yg bermanfaat :

( ) ya                               ( ) tidak

( ) bila tdk, siapa…………berapa usianya….kegiatan apa yg dilakukan………

4.     Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik thd dirinya :

( ) tidak           ( )ya, terhadap aspek apa………

5.     Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tdk baik thd kehidupan kelgnya :

( ) tidak           ( ) ya, apa bentuknya………

G.    Pola Asuh Anak

1.     Bgmn kelg mengasuh anak : ( ) bebas   ( ) sangat dilindungi                            ( )bebas terbatas

2.     Harapan kelg thd anak :……..

III.     FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A.     Penghasilan/Pengeluaran

1.     Apakah setiap aggt kelg sudah mempunyau penghasilan sendiri :

( ) ya                               ( ) tidak   ( ) bila ya, siapa saja…….

2.    Apakah penghasilan tsb digunakan utk kepentingan kelg : ( ) ya      ( ) tidak

3.     Bila digabungkan pendapatan kelg sebulan :

( ) kurang dr 120.000  ( ) 120.000-250.000                            ( ) lebih dr 250.000

4.     Apakah penghasilan kelg mencukupi utk biaya hidup sehari2 :

( ) Ya               ( ) tidak, bila tdk apa yg dilakukan………….

5.     Apakah ayah bekerja : ( ) tidak ( ) ya, bila ya berapa jam sehari….dimana….

6.     Apakah ibu bekerja : ( ) tidak ( ) ya, bila ya berapa jam sehari….dimana….

7.     Apakah anggt kelg yg mempunyai tabungan : ( ) tidak       ( ) ya, siapa……

8.     Siapakah pengelola keuangan dlm kelg : ( ) ayah                  ( ) Ibu   ( ) lain2

B.     Pendidikan

1.   Adakah anggt kelg yg sedang mengikuti pddk formal

( ) tidak           ( ) ya, siapa dan dimana……..

2. Adakah angt kelg yg tdk bisa membaca : ( ) tidak    ( ) ya, alasannya….

3. Adakah angt kelg yg mempunyai ketrampilan khusus : ( ) tidak           ( ) ya,sebutkan………

4. Bgmn pandangan kelg thd pendidikan anggt kelg……………

C.    Sistem Nilai :

1.     Suku ayah……………., Suku ibu……………., budaya yg dominan dlm kelg………

2.     Adakah nilai2 ttt yg dianut yg bertentangan dgn kesehatan

( ) tidak                           ( ) ya, sebutkan mengapa………….

3.   Apakah kelg mengikuti keg keagamaan : ( ) tidak ( ) ya,sebutkan……..

4.     Adakah kegiatan atau nilai agama yg menurut kelg bertentangan dgn kesehatan :

( ) tidak           ( ) ya, sebutkan : ……………………………

5.     Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan ?

( ) mrpk hal yg penting   ( ) tdk mrpk masalah dlm kelg   ( ) tdk tahu  ( ) lain-lain

D.    Hubungan dengan masyarakat

1.     Apakah anggota kelg ikut dlm organisasi kemasyarakatan khususnya dalm bid. Kes ?

( ) tdk, alasannya : …………………., ( ) ya, sebutkan : …………………………….

2.     Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat krn keikutsertaannya dlm keg kes di masy ?

( ) tdk ada                      ( ) ada, sebutkan : …………………………

3.     Adakah kelg cukup berpengaruh di masy ?  ( ) tdk              ( ) ya, contohnya : …………………..

4.     Adakah konflik kelg dgn masy ? ( ) tdk   ( ) ada, sebutkan : ……………………..

5.     Apk kelg menggunakan faktor2 penunjang yg ada di lingk,nya utk memecahkan msl kes.nya ?

( ) ya, sebutkan : …………………….. ( ) tdk, alasannya : …………………………

IV.    FAKTOR LINGKUNGAN

A.     Perumahan

1.     Jenis Rumah                ( ) paviliun             ( ) petak                 ( ) tersendiri          ( ) lain-lain

2.     Jenis bangunan    ( ) non permanen  ( ) permanen     ( ) semi permanen

3.     Luas pekarangan  :                     m2

4.     Luas bangunan :           m2

5.     Status rumah  ( ) sewa bulanan    ( ) milik pribadi     ( ) kontrakan    ( ) lain-lain

6.     Adakah ventilasi di rumah ?   ( ) ya      ( ) tidak

7.     Bila ya berapa luasnya ?   ( ) > 10% luas lantai   ( ) < 10 % luas lantai  ( ) cukup

8.     Apk cahaya dpt masuk rmh pd siang hari ?   ( ) ya     ( ) tidak

9.     Penerangan  :  ( ) lampu tempel   ( ) listrik   ( ) petromaks

10.   Lantai : ( ) tanah   ( ) plester   ( ) papan   ( ) ubin

11.   Bgmn kondisi kebersihan rmh secara keseluruhan ? ( ) berdebu  ( ) sampah beterbaran  ( ) byk lalat  ( ) byk lawa-lawa   ( ) lain-lain, sebutkan : …………………………

12.   Kelengkapan bagian rumah :

Bagian rumah	Tak ada	Bila ada
		Kotor	Bersih
Halaman
Ruang Tamu
Ruang Tidur
Ruang Makan
Dapur
Kamar Mandi
WC

                                Catatan : adakah faktor2 resiko bahaya fisik ?

13.   Denah rumah dgn ukurannya :

B.    Pengelolaan Sampah

1.     Apk kelg mpy tempat pembuangan sampah ?  ( ) ya,tertutup  ( ) ya, terbuka   ( ) tdk  ( ) lain2

2.     Bila ya, bgmn kondisi tempat sampah tsb ?  ( ) terbuka   ( ) tertutup

3.     Bila tidak, bgmn pengelolaan tempat sampah RT ?  ( ) dibuang di kali   ( ) diambil petugas   ( ) ditimbun   ( ) dibakar   ( ) lain2, sebutkan : ………………………..

C.    Sumber Air

1.     Apk kelg mpy sumber air ? ( ) ya, jenisnya…………….. ( ) tdk

Bila tidak, darimana sumber airnya ?

2.     Jika ya, apa jenis sumber airnya ? ( ) sumur gali  ( ) pompa listrik   ( ) SPT   ( ) PAM   ( ) lain2   ( ) sungai   ( ) membeli

3.     Akp air utk minum diambil dari sumber air tsb ?  ( ) ya   ( ) tdk

Bila tdk, bgmn memperolehnya ?

4.     lBgmn keadaan fisiknya ? ( ) berasa  ( ) tdk berasa  ( ) berbau  ( ) tdk berbau  ( ) tdk berwarna  ( ) ada pengendapan  ( ) tdk ada pengendapan

D.    Jamban Keluarga

1.     Apk kelg punya WC sdri ?  ( ) ya   ( ) tdk, dmn tempat BAB kelg ?

2.     Bila ya, apa jenis jambannya ? ( ) leher angsa  ( ) cemplung  ( ) lain2

3.     Brp jarak tempat penampungan dg sbr air ? ( ) <10 m  ( ) > 10 m

E.     Pembuangan Air Limbah

Apk rumah ini mpy saluran pembuangan air kotor ?  ( ) ya, bgmn kondisinya…………..  kemana pembuangannya …………….  ( ) tdk, dimana pembuangannya ……………………….

F.     Fasilitas Sosial Dan Fasilitas Kesehatan

1.     Adakah pkumpulan keg kemasy.an/sosial di wil ini ? ( ) tidak  ( ) ya, jenisnya ……………

2.     Adakah fasilitas yankes di wil ini ? ( ) tdk  ( ) ya, jenisnya …………….

3.     Apk kelg mgunakan fasilitas yankes tsb ? ( ) ya   ( ) tdk, alasannya …………….

4.     Apk fasilitas yankes tsb dpt dijangkau dgn kendaraan umum dr rmh ini ? ( ) ya, dg apa ………….. ( )tdk, bgmn menanggulanginya …………………

V. PSIKOLOGIS (khusus keluarga binaan)

A. Status Emosi

1. Bgmn respon klg  jika ada salah satu anggota klg yg berhasil? ( ) bangga       ( ) acuh tak acuh   ( ) lain-lain

2. Bgmn respon klg thd kehilangan (terangkan)………………………………………………………………

B. Konsep Diri :

1. Konsep diri

a. Apakah klg menerima dirinya sbg sesuatu yg berharga atu penting ? ( ) ya  ( ) tidak,Jelaskan……………

b. Adakah konflik harga diri s.d. tahapan tumbang : ( ) ya ( ) tidak, Sebutkan dan jelaskan!

2. Peran

Apakah ada perubahan/ kkonflik/ ketdkseuaian peran dlm klg.: ( ) tdk ada      ( ) ada

C. Pola interaksi

1. Kapan paling sering tjd interaksi dlm klg: ( ) pagi  ( ) siang ( ) malam           ( ) tdk tentu

2. Dlm situasi apa interaksi tjd ? ( ) makan bersama            ( ) nonton TV                   ( ) rekreasi          ( ) lain-lain

3. Gambarkan pola interaksi klg : ( antara ayah dgn ibu, ayah dgn anak, ibu dgn anak, anak dgn anak)

4. Apakah yg dirasakan sbg masalah klg dlm berinteraksi ? ( ) bahasa ( ) budaya           ( ) lain-lain, sebutkan

5. Sejauhmana interaksi tsb berlangsung ? ( ) hanya sekedar  ( ) diskusi/ sharing perasaan  ( ) tdk ada interaksi

6. Adakah konflik dlm klg  tentang pola interaksi ?   (  ) tdk ada          ( ) ada, jelaskan

D. Pola komunikasi

1. Cara komunikasi yg sering diterapkan dlm klg:      ( ) langsung        ( ) tdk langsung

2. Sifat komunikasi yg sering diterapkan dlm klg :     ( ) terbuka          ( ) tertutup

3. Siapakah anggota klg yg paling dominant berbicara? ( ) ayah                      ( ) ibu                ( ) anak              ( ) mertua

4. Bahasa yg sering digunakan oleh anggota klg : ( ) bhs ibu                           ( ) bhs Ind                      ( ) lain2

E. Pola Pertahanan

1. Mekanisme penanggulangan masalah dlm klg diatas scr : ( ) mandiri  ( ) meminta bantuan orang lain        ( ) lain2, sebutkan ….

2. Bgmn respon klg jika salah satu anggota klg bermasalah dgn pola pertahanannya ? ( ) membantu mencari jln keluar ( ) minta bantuan orang lain ( ) acuh tak acuh ( ) lain, sebutkan………

3. Jika masalah tdk teratasi bgmn klg menanganinya ? ( ) putus asa   ( ) mencarijln keluar  ( ) acuh tak acuh  ( ) pasrah             ( ) lain2, sebutkan

VI. DERAJAT KESEHATAN

A.     Kejadian Kesakitan

1.      Kejadian kesakitan saat ini:

a.     Apakah saat ini ada anggota klg yg sedang menderita sakit ? ( ) tdk ada      ( ) ada

b.             Jika ada, sebutkan ………… Jenis penyakitnya …………….

c.              Bgmn cara menanggulanginya ?

2.     Kejadian penyakit kronis

a .    Apakah ada anggota klg yg menderita penyakit kronis :   ( ) tdk ada           ( ) ada, sebutkan……..

b.    Bgmn cara menganggulanginya………………………

3.     Kejaidan sakit 1 tahun terakhir : ( ) ada     ( ) tdk ada

a.                    Apakah ada anggota klg yg sakit 1 thn terakhir

b.                    Jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya ……

B.     Perilaku keluarga dlm Penanggulangan Sakit

1.      Bgmn kebiasaan berobat jika ada anggota klg yg sakit : ( ) tdk berobat  ( ) Beli obat sendiri ( ) ke dukun ( ) medis

2.     Sehuhbungan dgn pertanyaan no 1 apabila beli obat sendiri, alasannnya:  ( ) diberi tahu tetangga/ teman      ( ) sdh tahu obatnya       ( ) lain2, sebutkan,….

3.     Sehubungan dgn pertanyaan no 1, apabila ke medis ke mana cari pertolongan :   ( ) mantri            ( ) Puskesmas      ( ) BP/ RS      ( ) dokter praktek      ( ) bidan

C.     Kejadian cacat

1.      Adakah anggota klg yg cacat : ( ) ada ( ) tdk ada

2.     Jika ada cacat apa ? ( ) cacat fisik, sebutkan……( ) mental,sebutkan…………

D.     Kejadian Kematian dalam 1 tahun terakhir

1.      Adakah anggota kelg yg meninggal : siapa ………(nama & apa hub dg KK), umur……….., kapan kejadiannya……………., apa penyebabnya……………

VII. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A.             Keluarga Berencana

1.      Apakah bpk/ibu saat ini ikut KB?             ( )Ya     ( ) Tidak

2.     Bila ya: menggunakan  ( ) spira   ( ) pil  ( ) MOW/MOP   ( ) suntik   ( ) system kalender   ( ) susuk   ( ) kondom ( ) lain2

3.     Bila ya: apa alasan bpk/ibu memilih cara KB tersebut?

4.     Bila ikut KB, dmn memperoleh pelayanan KB tsb? ( ) puskesmas         ( ) praktek dokter              ( ) rumah sakit

( ) praktek bidan         ( ) posyandu                    ( ) BKIA/ pos KB

5.     Apakah bpk/ibu selama menggunakan alat kontrasepsi mempunyai keluhan?( ) ya            ( ) tidak

6.     Jika ya, apa keluhannya?...................Bagaimana cara mengatasinya?....................

7.     Bila tdk ikut KB, alasannya? ( ) takut        ( ) tdk diijinkan suami    ( ) tdk tahu   ( ) alasan agama  ( ) alasan medis          ( ) ingin punya anak

8.     Apakah bpk/ibu pernah medpt informasi ttg KB?  ( ) ya        ( ) tidak

9.     Bila ya, informasi mengenai apa?

10.   Bila ya, dmn mendpt informasi? ( ) puskesmas   ( ) posyandu   ( ) media massa   ( ) lain-lain

B.     Kesehatan ibu dan anak

Ibu Hamil

Usia ibu………………thn

1.      Status kehamilan

a. kehamilan keberapa  ?   G.....P….A…..

b. berapa usia kehamilan ibu?

c. apakah kehamilan diinginkan?  ( ) ya             ( ) tidak

2.     Pemeriksaan kehamilan

a. apakah ibu memeriksakan kehamilan?   ( ) ya     ( ) tidak

b. bila tidak memeriksakan kehamilan, alasannya apa?........

c. bila ya, berapa kali sudah memeriksakan kehamilan?  ( ) 1 kali   ( ) 2 kali    ( ) 3 kali    ( ) 4 kali    ( ) > 4 kali

d. apakah ibu mendapat imunisaasi TT?   ( ) ya  à ( )1 kali  ( ) 2 kali   ( ) tidak , alasan, …….

e. apakah ibu mendptkan tablety Fe ? ( ) ya  à ( )1 kali  ( ) 2 kali   ( ) tidak , alasan,…………

f. apakah ibu pernah memeproleh informasi/ penyuluhan kesehatan tentang kehamilan ?

    ( ) Ya, materi ( ) ASI/ laktasi ( ) Prwtn bayi ( ) Proses persalinan

    ( ) senam hamil ( ) prwtn payudara ( ) gizi bumil

g. bila ya, darimana ibu memperoleh informasi : ( ) puskesmas ( ) praktek dokter ( ) kader

    ( ) praktek bidan ( ) Posyandu ( ) media informasi

3.     Pemeriksaan kehamilan

        Pengukuran : BB….. Kenaikan BB sejak hamil……… tekanan darah ………. Hb……..

        Observasi/ inspeksi

a.        Konjungtiva          ( ) anemis           ( ) tdk anemis

b.        Muka                 ( ) edema           ( ) tdk edema

c.        Abdomen ( ) membuncit      ( ) striae                         ( ) lain-lain

d.        Payudara ( ) putingh menonjol ( ) putting datar ( ) Colustrum

e.        Tungkai ( ) Bengkak         ( ) tidak bengkak               ( ) varises

Auskultasi

a.     jantung:

b.     Paru-paru :

c.      Bunyi jantung janin :

Palpasi

1. Leopolt I :

    Leopolt I:

    Leopolt I:

    Leopolt I:

2.Tungkai :

            Ibu Post Partum :

1.      .Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum : ( ) Tidak ( ) ya

jika ya, kapan : ( ) minggu I post partum ( ) sewaktu2 ( ) jika ada keluhan ( ) minggu 6-7

2.     Dimana ibu melakukan kunjungan? ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Posyandu ( ) dukun

3.     Pemeriksaan fisik : TB…….BB……..Karakteristik mammae …………….pengeluaran ASI…

BUTEKI

1.      apakah ibu menyusui bayi ibu ? ( ) ya ( ) tidak

2.     Jika ya, berapa usia anak yg sedang disusui ?

3.     Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu meneteki ?

4.     Jika tidak menyusi apa alasannya?

5.     Apakah ibu tahu cara meneteki yg benar ? ( ) ya  ( ) tidak

6.     Kapan ibu memberi ASI pada bayi/ anaknya ?

7.     ( ) sewaktu2/ setiap anak menangis     ( ) malam       ( ) tiap 3 jam

8.     Bgmn pola ibu memberi ASI ( frekuensi & waktunya) ………………….

9.     Apakah porsi makan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui : ( ) Ya ( ) tidak

10.   Jika tidak, alasannya………………………………..

11.    JIka ya,         ( ) 1,5 porsi biasa             ( ) 2x porsi biasa

( ) 3x porsi biasa              ( ) > 3x porsi biasa

            Bayi dan Balita

1.      Berapa usia bayi dan balita ibu/ bpk/

( ) 0-3 bulan             ( ) 3-6 bulan       ( ) > 6-9 bulan   ( ) > 9-12 bulan         ( ) 1-5 tahun

2.     Adakah bayi/ balita yg meninggal dlm 1 thn ini? ( ) Ya         ( ) tidak

3.      Jika ya, apakah pnyebabnya? ( ) infeksi tali pusat   ( ) diare                         ( ) lain-lain…….

4.     Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai prwtn tali pusat bayi? ( ) ya ( ) tdk

5.     Jika ya, apa prinsip prwtn tali pusat?        ( ) menggunakan cairan antiseptic     ( ) diganti setiap haris sesudah mandi    ( ) ditutup degan kasa / balutan

6.     Apakah bayi bpk/ ibu sudah mendpt imunisasi dasar? ( ) sudah          ( ) belum

7.     Imunisasi apa saja yg telah diberikan ? ( ) BCG ( ) campak ( ) DPT 1 ( ) DPT 2 ( ) DPT 3    ( ) Hep 1,2,3 ( ) polio 1       ( ) polio 2 ( ) polio 3 Polio 4 ( ) polio 5

8.     Jika sudah, dimana mendptkan pelayanan imunisasi tersebut ?( ) Puskesmas ( ) praktek dokter

( ) praktek bidan ( ) Posyandu

9.     Jika belum, alsannya ? ( ) tidak tahu tentang imunisasi ( ) takut efek samping ( ) tdk ada waktu

10.   Pemeriksaan fisik bayi : TB/ PB ………..BB………BBlahir………LLA…….

11.    Apakah bayi./ Balita ibu / bpk memiliki  KMS? ( ) ya  ( ) tidak

12.   Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS? ( ) ya ( ) tidak

13.   Bagaiman kesimpulan grafik BB dlm KMS? ( ) meningkat setiap bln ( ) menurun setiap bln ( ) mendatar setiap bln

14.   Dlm grafik KMS BB bayi berada : ( ) garis merah ( ) garis kuning ( ) garis hijau

15.   Brp kali bayi/ balita ibu/ bpk makan dlm 1 hari ? ( ) 1X ( ) 2x ( ) 3x

16.   Bgmn pengadaan bahan makan bayi/ balita ibu? ( ) membeli ( ) memasak sendiri ( ) lain2

17.   Apa jenis makanan yg dikonsumsi bayi/ balita ? ( ) makanan pokok saja ( ) makanan pokok dan protein hewani/ nabati ( ) makanan pokok, protein , sayur/ buah ( ) semua lengkap & susu

18.   Apakah bayi/ balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bln ? ( ) Ya ( ) tidak , alasan…………

USILA

1.      Apakah ada anggota klg yg berusia > 55 thn ( usila) ? ( ) ya ( ) tidak

2.     Apakah anggota klg tsb dlm kondisi sehat ? ( ) ya ( ) tidak

3.     Bila tidak, apakah keluhan yg dialami ?

4.     Apakah usila dibantu klg dlm memenuhi kebutuhan sehari-hari ? ( ) ya ( ) tidak

5.     Apakah usila mengikuti program  USILA di Puskesmas ?( ) Ya ( ) tidak

6.     Jika ya, program apa yg diikuti ?

7.     Jika tidak, alasannya…………………………………..

8.     Apakah usila mengikuti kegiatan social di lingkungannya? ( ) ya ( ) tidak

9.     Apakah ada degenaratif yg dialami oleh usila saat ini ? ( ) ya ( ) tidak

Bila ya, sebutkan ?

10.   Pemeriksaan fisik : TB…….BB……TD………Nadi……………RR…………..

Klasifikasi PHBS

1. Bayi dilahirkan oleh petugas kesehatan? ( ) ya   ( ) tidak

     Ibu hamil memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan? ( ) ya    ( ) tidak

     Ibu PUS memeriksakan keadaan kontrasepsi pada petugas kesehatan? ( ) ya   ( ) tidak

2. Bayi sudah diimunisasu atau ditimbang? ( ) ya    ( ) tidak

3. BAB di jamban? ( ) ya    ( ) tidak

4. Menggunakan sumber air bersih? ( ) ya    ( ) tidak

5. Tidak ada sampah berserakan dan bebas jentik? ( ) ya    ( ) tidak

6. Kuku pendek dan bersih?  ( ) ya    ( ) tidak

7. Biasa makan makanan yang beraneka ragam? ( ) ya     ( ) tidak

8. Semua keluarga tidak merokok? ( ) ya    ( ) tidak

9. Pernah mendengar AIDS? ( ) ya    ( ) tidak

10. Pernah menjadi anggota dana sehat JPKM? ( ) ya    ( ) tidak

    Pewawancara

(  ……………………)

KARTU PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK            :

ALAMAT              :

PERIODE              :                                               s.d

Lgkah I: Jika jawaban ya, lingkari nomor pertanyaan (1 s.d 10) Langkah II: Beri warna pada lingkaran kosong yang disediakan: Merah              : jika jawaban ya banyaknya antara 1 s.d 3 (klasifikasi I) Kuning            : jika jawaban ya banyaknya antara 4 s.d 6 (klasifikasi II) Hijau               : jika jawaban ya banyaknya antara 7 s.d 9 (klasifikasi III) Biru                 : Klasifikasi III + ikut dana sehat (klasifikasi IV)