Rabu, 06 Maret 2013

format pengkajian keluarga


FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA


I.      STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
A.     Kepala KeLuarga
1.     Nama KK/Jenis kelamin
2.     Umur/tgl lahir
3.     Agama/pddk
4.     Pekerjaan
B.     Susunan anggota keluarga
No
Nama
umur
Sex
Hub dgn KK
Pddk
pekerjaan
Ket













C.    Genogram
D.    Pengambilan keputusan(khusus utk kelg binaan)
1.     Pola pengambilan keputusan :
( ) otoriter         ( ) suara terbanyak            ( ) Musyawarah    ( ) Penawaran        ( ) Sendiri 2x          ( ) lain 2x
2.     Siapakan pengambilan keputusan dlm kelg ?
( ) Ayah                          ( ) ibu                      ( ) anak  ( ) mertua              ( ) anak laki2 tertua             ( ) lain2
3.     Apakah perlu bantuan Orla utk memecahkan masalah dlm kelg ?
( ) Ya                               ( ) tidak                   ( ) bila ya, siapa……….
E.     Hubungan dlm kelg (khusus utk kelg binaan)
1.     Hub antar anggt kelg : ( ) Harmonis        ( ) tidak harmonis, alasannya…………..
2.     Siapa angtt Kelg yg paling dipercaya kepala kelg utk membantu msl kes yg ada dlm kelg
( ) anak tertua               ( ) istri                     ( ) anak laki2 tertua                             ( ) lain2
3.     Bgmn kelg mengasuh anak : ( ) bebas   ( ) sangat dilindungi            ( ) bebas terbatas               
                4. Harapan kelg thd anak……         
II.     KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEDERHANA
A.     Kebutuhan nutrisi
1.     Pengadaan makanan kelg sehari2 :
( ) membeli                   ( ) masak sendiri                  ( ) lain2
2.     Komposisi jenis makanan
Jenis makanan
Tidak pernah
Kadang2
Selalu ada
Makanan pokok lauk pauk:
Protein hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu



3.     Cara penyajian makanam dlm kelg :
( ) terbuka                      ( ) tertutup                              ( ) kadang2 tertutup
4.     Makanan pantangan dlm kelg :                ( ) tidak ada                          ( ) Ada, sebutkan :…..        
5.     Kebiasaan kelg dlm mengelola air minum :
( ) Tidak dimasak                         ( ) kadang2 dimasak                           ( ) dimasak
6.     Kebiasaan kelg dlm mengolah makanan :
( ) tidak dicuci               ( ) dicuci baru dipotong2    ( ) dipotong baru dicuci
7.     Bgmn kebiasaan makan dlm kelg :
( ) bersama                   ( ) sendiri2                             ( ) lain2
B.     Kebutuhan eleminasi (untuk tiap anggota kelg )
1.     Pola BAB :………x per hari
2.     Pola BAK :………x per hari
C.    Istirahat tidur
1.     Apakah setiap anggt kelg mempunyai kebiasaan tidur pd siang hari : ( ) ya ( ) tidak
2.     Apakah setiap aggt kelg mempunyai kamar tidur masing2 : ( ) ya   ( ) tidak
3.     Bila ada anggt kelg yg sulit tidur, bgmn mengatasinya :……….
D.    Aktifitas Olah Raga
1.     Apakah kelg senang olah raga : ( ) tidak                ( ) ya, sebutkan………
2.     Kapan OR biasa dilakukan : ( ) tiap hari ( ) tiap minggu                      ( ) tdk tentu            ( ) lain2
3.     Apakah semua anggt kelg mengikuti : ( ) ya         ( ) tidak   ( ) alasannya……..
E.     Kebersihan Diri (untuk tiap anggt kelg)
1.     Mandi :……..x/hari
2.     Sikat gigi :…..x/hari
3.     Cuci rambut :……x/hari
F.     Rekreasi/Waktu senggang
1.     Apakah kelg mempunyai kebiasaan rekreasi yg teratur :
( ) Ya, Frekuensinya perbulan………
( ) Tidak, karena……
2.     Lokasi yg sering dikunjungi utk rekreasi :
( ) luar kota                    ( ) dlm kota                            ( ) lain2, sebutkan……..
3.     Apakah tiap anggt kelg memgunakan waktu senggangnya dgn hal yg bermanfaat :
( ) ya                               ( ) tidak
( ) bila tdk, siapa…………berapa usianya….kegiatan apa yg dilakukan………
4.     Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik thd dirinya :
( ) tidak           ( )ya, terhadap aspek apa………
5.     Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tdk baik thd kehidupan kelgnya :
( ) tidak           ( ) ya, apa bentuknya………
G.    Pola Asuh Anak
1.     Bgmn kelg mengasuh anak : ( ) bebas   ( ) sangat dilindungi                            ( )bebas terbatas
2.     Harapan kelg thd anak :……..

III.     FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI
A.     Penghasilan/Pengeluaran
1.     Apakah setiap aggt kelg sudah mempunyau penghasilan sendiri :
( ) ya                               ( ) tidak   ( ) bila ya, siapa saja…….
2.    Apakah penghasilan tsb digunakan utk kepentingan kelg : ( ) ya      ( ) tidak
3.     Bila digabungkan pendapatan kelg sebulan :
( ) kurang dr 120.000  ( ) 120.000-250.000                            ( ) lebih dr 250.000
4.     Apakah penghasilan kelg mencukupi utk biaya hidup sehari2 :
( ) Ya               ( ) tidak, bila tdk apa yg dilakukan………….
5.     Apakah ayah bekerja : ( ) tidak ( ) ya, bila ya berapa jam sehari….dimana….
6.     Apakah ibu bekerja : ( ) tidak ( ) ya, bila ya berapa jam sehari….dimana….
7.     Apakah anggt kelg yg mempunyai tabungan : ( ) tidak       ( ) ya, siapa……
8.     Siapakah pengelola keuangan dlm kelg : ( ) ayah                  ( ) Ibu   ( ) lain2
B.     Pendidikan
1.   Adakah anggt kelg yg sedang mengikuti pddk formal
( ) tidak           ( ) ya, siapa dan dimana……..
2. Adakah angt kelg yg tdk bisa membaca : ( ) tidak    ( ) ya, alasannya….
3. Adakah angt kelg yg mempunyai ketrampilan khusus : ( ) tidak           ( ) ya,sebutkan………
4. Bgmn pandangan kelg thd pendidikan anggt kelg……………
C.    Sistem Nilai :
1.     Suku ayah……………., Suku ibu……………., budaya yg dominan dlm kelg………
2.     Adakah nilai2 ttt yg dianut yg bertentangan dgn kesehatan
( ) tidak                           ( ) ya, sebutkan mengapa………….
3.   Apakah kelg mengikuti keg keagamaan : ( ) tidak ( ) ya,sebutkan……..
4.     Adakah kegiatan atau nilai agama yg menurut kelg bertentangan dgn kesehatan :
( ) tidak           ( ) ya, sebutkan : ……………………………
5.     Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan ?
( ) mrpk hal yg penting   ( ) tdk mrpk masalah dlm kelg   ( ) tdk tahu  ( ) lain-lain
D.    Hubungan dengan masyarakat
1.     Apakah anggota kelg ikut dlm organisasi kemasyarakatan khususnya dalm bid. Kes ?
( ) tdk, alasannya : …………………., ( ) ya, sebutkan : …………………………….
2.     Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat krn keikutsertaannya dlm keg kes di masy ?
( ) tdk ada                      ( ) ada, sebutkan : …………………………
3.     Adakah kelg cukup berpengaruh di masy ?  ( ) tdk              ( ) ya, contohnya : …………………..
4.     Adakah konflik kelg dgn masy ? ( ) tdk   ( ) ada, sebutkan : ……………………..
5.     Apk kelg menggunakan faktor2 penunjang yg ada di lingk,nya utk memecahkan msl kes.nya ?
( ) ya, sebutkan : …………………….. ( ) tdk, alasannya : …………………………

IV.    FAKTOR LINGKUNGAN
A.     Perumahan
1.     Jenis Rumah                ( ) paviliun             ( ) petak                 ( ) tersendiri          ( ) lain-lain
2.     Jenis bangunan    ( ) non permanen  ( ) permanen     ( ) semi permanen
3.     Luas pekarangan  :                     m2
4.     Luas bangunan :           m2
5.     Status rumah  ( ) sewa bulanan    ( ) milik pribadi     ( ) kontrakan    ( ) lain-lain
6.     Adakah ventilasi di rumah ?   ( ) ya      ( ) tidak
7.     Bila ya berapa luasnya ?   ( ) > 10% luas lantai   ( ) < 10 % luas lantai  ( ) cukup
8.     Apk cahaya dpt masuk rmh pd siang hari ?   ( ) ya     ( ) tidak
9.     Penerangan  :  ( ) lampu tempel   ( ) listrik   ( ) petromaks
10.   Lantai : ( ) tanah   ( ) plester   ( ) papan   ( ) ubin
11.   Bgmn kondisi kebersihan rmh secara keseluruhan ? ( ) berdebu  ( ) sampah beterbaran  ( ) byk lalat  ( ) byk lawa-lawa   ( ) lain-lain, sebutkan : …………………………
12.   Kelengkapan bagian rumah :
Bagian rumah
Tak ada
Bila ada
Kotor
Bersih
Halaman



Ruang Tamu



Ruang Tidur



Ruang Makan



Dapur



Kamar Mandi



WC



                                Catatan : adakah faktor2 resiko bahaya fisik ?
13.   Denah rumah dgn ukurannya :
B.    Pengelolaan Sampah
1.     Apk kelg mpy tempat pembuangan sampah ?  ( ) ya,tertutup  ( ) ya, terbuka   ( ) tdk  ( ) lain2
2.     Bila ya, bgmn kondisi tempat sampah tsb ?  ( ) terbuka   ( ) tertutup
3.     Bila tidak, bgmn pengelolaan tempat sampah RT ?  ( ) dibuang di kali   ( ) diambil petugas   ( ) ditimbun   ( ) dibakar   ( ) lain2, sebutkan : ………………………..
C.    Sumber Air
1.     Apk kelg mpy sumber air ? ( ) ya, jenisnya…………….. ( ) tdk
Bila tidak, darimana sumber airnya ?
2.     Jika ya, apa jenis sumber airnya ? ( ) sumur gali  ( ) pompa listrik   ( ) SPT   ( ) PAM   ( ) lain2   ( ) sungai   ( ) membeli
3.     Akp air utk minum diambil dari sumber air tsb ?  ( ) ya   ( ) tdk
Bila tdk, bgmn memperolehnya ?
4.     lBgmn keadaan fisiknya ? ( ) berasa  ( ) tdk berasa  ( ) berbau  ( ) tdk berbau  ( ) tdk berwarna  ( ) ada pengendapan  ( ) tdk ada pengendapan
D.    Jamban Keluarga
1.     Apk kelg punya WC sdri ?  ( ) ya   ( ) tdk, dmn tempat BAB kelg ?
2.     Bila ya, apa jenis jambannya ? ( ) leher angsa  ( ) cemplung  ( ) lain2
3.     Brp jarak tempat penampungan dg sbr air ? ( ) <10 m  ( ) > 10 m
E.     Pembuangan Air Limbah
Apk rumah ini mpy saluran pembuangan air kotor ?  ( ) ya, bgmn kondisinya…………..  kemana pembuangannya …………….  ( ) tdk, dimana pembuangannya ……………………….
F.     Fasilitas Sosial Dan Fasilitas Kesehatan
1.     Adakah pkumpulan keg kemasy.an/sosial di wil ini ? ( ) tidak  ( ) ya, jenisnya ……………
2.     Adakah fasilitas yankes di wil ini ? ( ) tdk  ( ) ya, jenisnya …………….
3.     Apk kelg mgunakan fasilitas yankes tsb ? ( ) ya   ( ) tdk, alasannya …………….
4.     Apk fasilitas yankes tsb dpt dijangkau dgn kendaraan umum dr rmh ini ? ( ) ya, dg apa ………….. ( )tdk, bgmn menanggulanginya …………………


V. PSIKOLOGIS (khusus keluarga binaan)
A. Status Emosi
1. Bgmn respon klg  jika ada salah satu anggota klg yg berhasil? ( ) bangga       ( ) acuh tak acuh   ( ) lain-lain
2. Bgmn respon klg thd kehilangan (terangkan)………………………………………………………………
B. Konsep Diri :
1. Konsep diri
a. Apakah klg menerima dirinya sbg sesuatu yg berharga atu penting ? ( ) ya  ( ) tidak,Jelaskan……………
b. Adakah konflik harga diri s.d. tahapan tumbang : ( ) ya ( ) tidak, Sebutkan dan jelaskan!
2. Peran
Apakah ada perubahan/ kkonflik/ ketdkseuaian peran dlm klg.: ( ) tdk ada      ( ) ada
C. Pola interaksi
1. Kapan paling sering tjd interaksi dlm klg: ( ) pagi  ( ) siang ( ) malam           ( ) tdk tentu
2. Dlm situasi apa interaksi tjd ? ( ) makan bersama            ( ) nonton TV                   ( ) rekreasi          ( ) lain-lain
3. Gambarkan pola interaksi klg : ( antara ayah dgn ibu, ayah dgn anak, ibu dgn anak, anak dgn anak)
4. Apakah yg dirasakan sbg masalah klg dlm berinteraksi ? ( ) bahasa ( ) budaya           ( ) lain-lain, sebutkan
5. Sejauhmana interaksi tsb berlangsung ? ( ) hanya sekedar  ( ) diskusi/ sharing perasaan  ( ) tdk ada interaksi
6. Adakah konflik dlm klg  tentang pola interaksi ?   (  ) tdk ada          ( ) ada, jelaskan
D. Pola komunikasi
1. Cara komunikasi yg sering diterapkan dlm klg:      ( ) langsung        ( ) tdk langsung
2. Sifat komunikasi yg sering diterapkan dlm klg :     ( ) terbuka          ( ) tertutup
3. Siapakah anggota klg yg paling dominant berbicara? ( ) ayah                      ( ) ibu                ( ) anak              ( ) mertua
4. Bahasa yg sering digunakan oleh anggota klg : ( ) bhs ibu                           ( ) bhs Ind                      ( ) lain2
E. Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dlm klg diatas scr : ( ) mandiri  ( ) meminta bantuan orang lain        ( ) lain2, sebutkan ….
2. Bgmn respon klg jika salah satu anggota klg bermasalah dgn pola pertahanannya ? ( ) membantu mencari jln keluar ( ) minta bantuan orang lain ( ) acuh tak acuh ( ) lain, sebutkan………
3. Jika masalah tdk teratasi bgmn klg menanganinya ? ( ) putus asa   ( ) mencarijln keluar  ( ) acuh tak acuh  ( ) pasrah             ( ) lain2, sebutkan

VI. DERAJAT KESEHATAN
A.     Kejadian Kesakitan
1.      Kejadian kesakitan saat ini:
a.     Apakah saat ini ada anggota klg yg sedang menderita sakit ? ( ) tdk ada      ( ) ada
b.             Jika ada, sebutkan ………… Jenis penyakitnya …………….
c.              Bgmn cara menanggulanginya ?
2.     Kejadian penyakit kronis
a .    Apakah ada anggota klg yg menderita penyakit kronis :   ( ) tdk ada           ( ) ada, sebutkan……..
b.    Bgmn cara menganggulanginya………………………
3.     Kejaidan sakit 1 tahun terakhir : ( ) ada     ( ) tdk ada
a.                    Apakah ada anggota klg yg sakit 1 thn terakhir
b.                    Jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya ……
B.     Perilaku keluarga dlm Penanggulangan Sakit
1.      Bgmn kebiasaan berobat jika ada anggota klg yg sakit : ( ) tdk berobat  ( ) Beli obat sendiri ( ) ke dukun ( ) medis
2.     Sehuhbungan dgn pertanyaan no 1 apabila beli obat sendiri, alasannnya:  ( ) diberi tahu tetangga/ teman      ( ) sdh tahu obatnya       ( ) lain2, sebutkan,….
3.     Sehubungan dgn pertanyaan no 1, apabila ke medis ke mana cari pertolongan :   ( ) mantri            ( ) Puskesmas      ( ) BP/ RS      ( ) dokter praktek      ( ) bidan
C.     Kejadian cacat
1.      Adakah anggota klg yg cacat : ( ) ada ( ) tdk ada
2.     Jika ada cacat apa ? ( ) cacat fisik, sebutkan……( ) mental,sebutkan…………
D.     Kejadian Kematian dalam 1 tahun terakhir
1.      Adakah anggota kelg yg meninggal : siapa ………(nama & apa hub dg KK), umur……….., kapan kejadiannya……………., apa penyebabnya……………
VII. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
A.             Keluarga Berencana
1.      Apakah bpk/ibu saat ini ikut KB?             ( )Ya     ( ) Tidak
2.     Bila ya: menggunakan  ( ) spira   ( ) pil  ( ) MOW/MOP   ( ) suntik   ( ) system kalender   ( ) susuk   ( ) kondom ( ) lain2
3.     Bila ya: apa alasan bpk/ibu memilih cara KB tersebut?
4.     Bila ikut KB, dmn memperoleh pelayanan KB tsb? ( ) puskesmas         ( ) praktek dokter              ( ) rumah sakit
( ) praktek bidan         ( ) posyandu                    ( ) BKIA/ pos KB
5.     Apakah bpk/ibu selama menggunakan alat kontrasepsi mempunyai keluhan?( ) ya            ( ) tidak
6.     Jika ya, apa keluhannya?...................Bagaimana cara mengatasinya?....................
7.     Bila tdk ikut KB, alasannya? ( ) takut        ( ) tdk diijinkan suami    ( ) tdk tahu   ( ) alasan agama  ( ) alasan medis          ( ) ingin punya anak
8.     Apakah bpk/ibu pernah medpt informasi ttg KB?  ( ) ya        ( ) tidak
9.     Bila ya, informasi mengenai apa?
10.   Bila ya, dmn mendpt informasi? ( ) puskesmas   ( ) posyandu   ( ) media massa   ( ) lain-lain
B.     Kesehatan ibu dan anak
Ibu Hamil
Usia ibu………………thn
1.      Status kehamilan
a. kehamilan keberapa  ?   G.....P….A…..
b. berapa usia kehamilan ibu?
c. apakah kehamilan diinginkan?  ( ) ya             ( ) tidak
2.     Pemeriksaan kehamilan
a. apakah ibu memeriksakan kehamilan?   ( ) ya     ( ) tidak
b. bila tidak memeriksakan kehamilan, alasannya apa?........
c. bila ya, berapa kali sudah memeriksakan kehamilan?  ( ) 1 kali   ( ) 2 kali    ( ) 3 kali    ( ) 4 kali    ( ) > 4 kali
d. apakah ibu mendapat imunisaasi TT?   ( ) ya  à ( )1 kali  ( ) 2 kali   ( ) tidak , alasan, …….
e. apakah ibu mendptkan tablety Fe ? ( ) ya  à ( )1 kali  ( ) 2 kali   ( ) tidak , alasan,…………
f. apakah ibu pernah memeproleh informasi/ penyuluhan kesehatan tentang kehamilan ?
    ( ) Ya, materi ( ) ASI/ laktasi ( ) Prwtn bayi ( ) Proses persalinan
    ( ) senam hamil ( ) prwtn payudara ( ) gizi bumil
g. bila ya, darimana ibu memperoleh informasi : ( ) puskesmas ( ) praktek dokter ( ) kader
    ( ) praktek bidan ( ) Posyandu ( ) media informasi
3.     Pemeriksaan kehamilan
        Pengukuran : BB….. Kenaikan BB sejak hamil……… tekanan darah ………. Hb……..
        Observasi/ inspeksi
a.        Konjungtiva          ( ) anemis           ( ) tdk anemis
b.        Muka                 ( ) edema           ( ) tdk edema
c.        Abdomen ( ) membuncit      ( ) striae                         ( ) lain-lain
d.        Payudara ( ) putingh menonjol ( ) putting datar ( ) Colustrum
e.        Tungkai ( ) Bengkak         ( ) tidak bengkak               ( ) varises
Auskultasi
a.     jantung:
b.     Paru-paru :
c.      Bunyi jantung janin :
Palpasi
1. Leopolt I :
    Leopolt I:
    Leopolt I:
    Leopolt I:
2.Tungkai :
            Ibu Post Partum :
1.      .Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum : ( ) Tidak ( ) ya
jika ya, kapan : ( ) minggu I post partum ( ) sewaktu2 ( ) jika ada keluhan ( ) minggu 6-7
2.     Dimana ibu melakukan kunjungan? ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Posyandu ( ) dukun
3.     Pemeriksaan fisik : TB…….BB……..Karakteristik mammae …………….pengeluaran ASI…
BUTEKI
1.      apakah ibu menyusui bayi ibu ? ( ) ya ( ) tidak
2.     Jika ya, berapa usia anak yg sedang disusui ?
3.     Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu meneteki ?
4.     Jika tidak menyusi apa alasannya?
5.     Apakah ibu tahu cara meneteki yg benar ? ( ) ya  ( ) tidak
6.     Kapan ibu memberi ASI pada bayi/ anaknya ?
7.     ( ) sewaktu2/ setiap anak menangis     ( ) malam       ( ) tiap 3 jam
8.     Bgmn pola ibu memberi ASI ( frekuensi & waktunya) ………………….
9.     Apakah porsi makan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui : ( ) Ya ( ) tidak
10.   Jika tidak, alasannya………………………………..
11.    JIka ya,         ( ) 1,5 porsi biasa             ( ) 2x porsi biasa
( ) 3x porsi biasa              ( ) > 3x porsi biasa
            Bayi dan Balita
1.      Berapa usia bayi dan balita ibu/ bpk/
( ) 0-3 bulan             ( ) 3-6 bulan       ( ) > 6-9 bulan   ( ) > 9-12 bulan         ( ) 1-5 tahun
2.     Adakah bayi/ balita yg meninggal dlm 1 thn ini? ( ) Ya         ( ) tidak
3.      Jika ya, apakah pnyebabnya? ( ) infeksi tali pusat   ( ) diare                         ( ) lain-lain…….
4.     Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai prwtn tali pusat bayi? ( ) ya ( ) tdk
5.     Jika ya, apa prinsip prwtn tali pusat?        ( ) menggunakan cairan antiseptic     ( ) diganti setiap haris sesudah mandi    ( ) ditutup degan kasa / balutan
6.     Apakah bayi bpk/ ibu sudah mendpt imunisasi dasar? ( ) sudah          ( ) belum
7.     Imunisasi apa saja yg telah diberikan ? ( ) BCG ( ) campak ( ) DPT 1 ( ) DPT 2 ( ) DPT 3    ( ) Hep 1,2,3 ( ) polio 1       ( ) polio 2 ( ) polio 3 Polio 4 ( ) polio 5
8.     Jika sudah, dimana mendptkan pelayanan imunisasi tersebut ?( ) Puskesmas ( ) praktek dokter
( ) praktek bidan ( ) Posyandu
9.     Jika belum, alsannya ? ( ) tidak tahu tentang imunisasi ( ) takut efek samping ( ) tdk ada waktu
10.   Pemeriksaan fisik bayi : TB/ PB ………..BB………BBlahir………LLA…….
11.    Apakah bayi./ Balita ibu / bpk memiliki  KMS? ( ) ya  ( ) tidak
12.   Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS? ( ) ya ( ) tidak
13.   Bagaiman kesimpulan grafik BB dlm KMS? ( ) meningkat setiap bln ( ) menurun setiap bln ( ) mendatar setiap bln
14.   Dlm grafik KMS BB bayi berada : ( ) garis merah ( ) garis kuning ( ) garis hijau
15.   Brp kali bayi/ balita ibu/ bpk makan dlm 1 hari ? ( ) 1X ( ) 2x ( ) 3x
16.   Bgmn pengadaan bahan makan bayi/ balita ibu? ( ) membeli ( ) memasak sendiri ( ) lain2
17.   Apa jenis makanan yg dikonsumsi bayi/ balita ? ( ) makanan pokok saja ( ) makanan pokok dan protein hewani/ nabati ( ) makanan pokok, protein , sayur/ buah ( ) semua lengkap & susu
18.   Apakah bayi/ balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bln ? ( ) Ya ( ) tidak , alasan…………

USILA
1.      Apakah ada anggota klg yg berusia > 55 thn ( usila) ? ( ) ya ( ) tidak
2.     Apakah anggota klg tsb dlm kondisi sehat ? ( ) ya ( ) tidak
3.     Bila tidak, apakah keluhan yg dialami ?
4.     Apakah usila dibantu klg dlm memenuhi kebutuhan sehari-hari ? ( ) ya ( ) tidak
5.     Apakah usila mengikuti program  USILA di Puskesmas ?( ) Ya ( ) tidak
6.     Jika ya, program apa yg diikuti ?
7.     Jika tidak, alasannya…………………………………..
8.     Apakah usila mengikuti kegiatan social di lingkungannya? ( ) ya ( ) tidak
9.     Apakah ada degenaratif yg dialami oleh usila saat ini ? ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, sebutkan ?
10.   Pemeriksaan fisik : TB…….BB……TD………Nadi……………RR…………..

Klasifikasi PHBS
1. Bayi dilahirkan oleh petugas kesehatan? ( ) ya   ( ) tidak
     Ibu hamil memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan? ( ) ya    ( ) tidak
     Ibu PUS memeriksakan keadaan kontrasepsi pada petugas kesehatan? ( ) ya   ( ) tidak
2. Bayi sudah diimunisasu atau ditimbang? ( ) ya    ( ) tidak
3. BAB di jamban? ( ) ya    ( ) tidak
4. Menggunakan sumber air bersih? ( ) ya    ( ) tidak
5. Tidak ada sampah berserakan dan bebas jentik? ( ) ya    ( ) tidak
6. Kuku pendek dan bersih?  ( ) ya    ( ) tidak
7. Biasa makan makanan yang beraneka ragam? ( ) ya     ( ) tidak
8. Semua keluarga tidak merokok? ( ) ya    ( ) tidak
9. Pernah mendengar AIDS? ( ) ya    ( ) tidak
10. Pernah menjadi anggota dana sehat JPKM? ( ) ya    ( ) tidak

    Pewawancara


(  ……………………)





































KARTU PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA


NAMA KK            :
ALAMAT              :
PERIODE              :                                               s.d




Lgkah I:
Jika jawaban ya, lingkari nomor pertanyaan (1 s.d 10)

Langkah II:
Beri warna pada lingkaran kosong yang disediakan:
Merah              : jika jawaban ya banyaknya antara 1 s.d 3 (klasifikasi I)
Kuning            : jika jawaban ya banyaknya antara 4 s.d 6 (klasifikasi II)
Hijau               : jika jawaban ya banyaknya antara 7 s.d 9 (klasifikasi III)
Biru                 : Klasifikasi III + ikut dana sehat (klasifikasi IV)