FORMAT PENGUMPULAN
DATA KELUARGA
I. STRUKTUR DAN SIFAT
KELUARGA
A.
Kepala KeLuarga
1.
Nama KK/Jenis kelamin
2.
Umur/tgl lahir
3.
Agama/pddk
4.
Pekerjaan
B.
Susunan anggota keluarga
|
No
|
Nama
|
umur
|
Sex
|
Hub dgn KK
|
Pddk
|
pekerjaan
|
Ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C.
Genogram
D.
Pengambilan keputusan(khusus utk kelg
binaan)
1.
Pola pengambilan keputusan :
(
) otoriter ( ) suara terbanyak ( ) Musyawarah (
) Penawaran ( ) Sendiri 2x ( ) lain 2x
2.
Siapakan pengambilan keputusan dlm kelg ?
(
) Ayah ( ) ibu ( ) anak ( ) mertua (
) anak laki2 tertua ( ) lain2
3.
Apakah perlu bantuan Orla utk memecahkan
masalah dlm kelg ?
(
) Ya ( )
tidak ( ) bila ya,
siapa……….
E.
Hubungan dlm kelg (khusus utk kelg
binaan)
1.
Hub antar anggt kelg : ( ) Harmonis ( ) tidak harmonis, alasannya…………..
2.
Siapa angtt Kelg yg paling dipercaya
kepala kelg utk membantu msl kes yg ada dlm kelg
(
) anak tertua ( ) istri ( ) anak laki2 tertua ( ) lain2
3.
Bgmn kelg mengasuh anak : ( ) bebas ( ) sangat dilindungi ( ) bebas terbatas
4. Harapan kelg thd anak……
II. KEBUTUHAN DALAM
HIDUP SEDERHANA
A.
Kebutuhan nutrisi
1.
Pengadaan makanan kelg sehari2 :
(
) membeli ( ) masak
sendiri ( ) lain2
2.
Komposisi jenis makanan
|
Jenis makanan
|
Tidak pernah
|
Kadang2
|
Selalu ada
|
|
Makanan pokok lauk
pauk:
Protein hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu
|
|
|
|
3.
Cara penyajian makanam dlm kelg :
(
) terbuka ( )
tertutup ( )
kadang2 tertutup
4.
Makanan pantangan dlm kelg : ( ) tidak ada ( ) Ada, sebutkan :…..
5.
Kebiasaan kelg dlm mengelola air minum :
(
) Tidak dimasak (
) kadang2 dimasak (
) dimasak
6.
Kebiasaan kelg dlm mengolah makanan :
(
) tidak dicuci ( ) dicuci
baru dipotong2 ( ) dipotong baru dicuci
7.
Bgmn kebiasaan makan dlm kelg :
(
) bersama ( ) sendiri2 ( ) lain2
B.
Kebutuhan eleminasi (untuk tiap anggota
kelg )
1.
Pola BAB :………x per hari
2.
Pola BAK :………x per hari
C.
Istirahat tidur
1. Apakah setiap
anggt kelg mempunyai kebiasaan tidur pd siang hari : ( ) ya ( ) tidak
2. Apakah setiap
aggt kelg mempunyai kamar tidur masing2 : ( ) ya ( ) tidak
3. Bila ada anggt
kelg yg sulit tidur, bgmn mengatasinya :……….
D.
Aktifitas Olah Raga
1. Apakah kelg
senang olah raga : ( ) tidak (
) ya, sebutkan………
2. Kapan OR biasa
dilakukan : ( ) tiap hari ( ) tiap minggu ( ) tdk tentu ( ) lain2
3. Apakah semua
anggt kelg mengikuti : ( ) ya ( )
tidak ( ) alasannya……..
E.
Kebersihan Diri (untuk tiap anggt kelg)
1.
Mandi :……..x/hari
2.
Sikat gigi :…..x/hari
3.
Cuci rambut :……x/hari
F.
Rekreasi/Waktu senggang
1.
Apakah kelg mempunyai kebiasaan rekreasi
yg teratur :
(
) Ya, Frekuensinya perbulan………
(
) Tidak, karena……
2.
Lokasi yg sering dikunjungi utk rekreasi
:
(
) luar kota ( ) dlm kota (
) lain2, sebutkan……..
3.
Apakah tiap anggt kelg memgunakan waktu
senggangnya dgn hal yg bermanfaat :
(
) ya ( )
tidak
(
) bila tdk, siapa…………berapa usianya….kegiatan apa yg dilakukan………
4.
Apakah kegiatan tersebut berpengaruh
tidak baik thd dirinya :
(
) tidak ( )ya, terhadap aspek
apa………
5.
Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tdk
baik thd kehidupan kelgnya :
(
) tidak ( ) ya, apa bentuknya………
G.
Pola Asuh Anak
1. Bgmn kelg
mengasuh anak : ( ) bebas ( ) sangat
dilindungi (
)bebas terbatas
2.
Harapan kelg thd anak :……..
III. FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI
A.
Penghasilan/Pengeluaran
1.
Apakah setiap aggt kelg sudah mempunyau
penghasilan sendiri :
(
) ya ( )
tidak ( ) bila ya, siapa saja…….
2. Apakah penghasilan tsb digunakan utk
kepentingan kelg : ( ) ya ( ) tidak
3.
Bila digabungkan pendapatan kelg sebulan
:
(
) kurang dr 120.000 ( ) 120.000-250.000 ( ) lebih dr 250.000
4.
Apakah penghasilan kelg mencukupi utk
biaya hidup sehari2 :
(
) Ya ( ) tidak, bila tdk apa
yg dilakukan………….
5.
Apakah ayah bekerja : ( ) tidak ( ) ya,
bila ya berapa jam sehari….dimana….
6.
Apakah ibu bekerja : ( ) tidak ( ) ya,
bila ya berapa jam sehari….dimana….
7.
Apakah anggt kelg yg mempunyai tabungan :
( ) tidak ( ) ya, siapa……
8.
Siapakah pengelola keuangan dlm kelg : (
) ayah ( ) Ibu (
) lain2
B.
Pendidikan
1. Adakah anggt kelg yg sedang mengikuti pddk
formal
( ) tidak (
) ya, siapa dan dimana……..
2.
Adakah angt kelg yg tdk bisa membaca : ( ) tidak ( ) ya, alasannya….
3.
Adakah angt kelg yg mempunyai ketrampilan khusus : ( ) tidak ( ) ya,sebutkan………
4.
Bgmn pandangan kelg thd pendidikan anggt kelg……………
C.
Sistem Nilai :
1. Suku
ayah……………., Suku ibu……………., budaya yg dominan dlm kelg………
2.
Adakah nilai2 ttt yg dianut yg
bertentangan dgn kesehatan
(
) tidak ( ) ya,
sebutkan mengapa………….
3. Apakah kelg
mengikuti keg keagamaan : ( ) tidak ( )
ya,sebutkan……..
4.
Adakah kegiatan atau nilai agama yg
menurut kelg bertentangan dgn kesehatan :
(
) tidak ( ) ya, sebutkan :
……………………………
5.
Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan
?
(
) mrpk hal yg penting ( ) tdk mrpk
masalah dlm kelg ( ) tdk tahu ( ) lain-lain
D.
Hubungan dengan masyarakat
1.
Apakah anggota kelg ikut dlm organisasi
kemasyarakatan khususnya dalm bid. Kes ?
(
) tdk, alasannya : …………………., ( ) ya, sebutkan : …………………………….
2.
Adakah penghargaan yang diterima dari
masyarakat krn keikutsertaannya dlm keg kes di masy ?
(
) tdk ada ( ) ada,
sebutkan : …………………………
3.
Adakah kelg cukup berpengaruh di masy
? ( ) tdk ( ) ya, contohnya : …………………..
4.
Adakah konflik kelg dgn masy ? ( )
tdk ( ) ada, sebutkan : ……………………..
5.
Apk kelg menggunakan faktor2 penunjang yg
ada di lingk,nya utk memecahkan msl kes.nya ?
(
) ya, sebutkan : …………………….. ( ) tdk, alasannya : …………………………
IV. FAKTOR
LINGKUNGAN
A.
Perumahan
1.
Jenis Rumah ( ) paviliun (
) petak (
) tersendiri ( ) lain-lain
2.
Jenis bangunan ( ) non permanen ( ) permanen ( ) semi permanen
3.
Luas pekarangan : m2
4.
Luas bangunan : m2
5.
Status rumah ( ) sewa bulanan ( ) milik pribadi ( ) kontrakan ( ) lain-lain
6.
Adakah ventilasi di rumah ? ( ) ya
( ) tidak
7.
Bila ya berapa luasnya ? ( ) > 10% luas lantai ( ) < 10 % luas lantai ( ) cukup
8.
Apk cahaya dpt masuk rmh pd siang
hari ? ( ) ya ( ) tidak
9.
Penerangan : ( )
lampu tempel ( ) listrik ( ) petromaks
10.
Lantai : ( ) tanah ( ) plester
( ) papan ( ) ubin
11.
Bgmn kondisi kebersihan rmh secara
keseluruhan ? ( ) berdebu ( ) sampah
beterbaran ( ) byk lalat ( ) byk lawa-lawa ( ) lain-lain, sebutkan : …………………………
12.
Kelengkapan bagian rumah :
|
Bagian rumah
|
Tak ada
|
Bila ada
|
|
|
Kotor
|
Bersih
|
||
|
Halaman
|
|
|
|
|
Ruang Tamu
|
|
|
|
|
Ruang Tidur
|
|
|
|
|
Ruang Makan
|
|
|
|
|
Dapur
|
|
|
|
|
Kamar Mandi
|
|
|
|
|
WC
|
|
|
|
Catatan
: adakah faktor2 resiko bahaya fisik ?
13.
Denah rumah dgn ukurannya :
B. Pengelolaan Sampah
1. Apk kelg
mpy tempat pembuangan sampah ? ( )
ya,tertutup ( ) ya, terbuka ( ) tdk
( ) lain2
2. Bila ya,
bgmn kondisi tempat sampah tsb ? ( )
terbuka ( ) tertutup
3. Bila
tidak, bgmn pengelolaan tempat sampah RT ?
( ) dibuang di kali ( ) diambil
petugas ( ) ditimbun ( ) dibakar
( ) lain2, sebutkan : ………………………..
C. Sumber Air
1.
Apk kelg mpy sumber air ? ( ) ya,
jenisnya…………….. ( ) tdk
Bila tidak, darimana sumber airnya ?
2.
Jika ya, apa jenis sumber airnya ? (
) sumur gali ( ) pompa listrik ( ) SPT
( ) PAM ( ) lain2 ( ) sungai
( ) membeli
3.
Akp air utk minum diambil dari sumber
air tsb ? ( ) ya ( ) tdk
Bila tdk, bgmn memperolehnya ?
4.
lBgmn keadaan fisiknya ? ( )
berasa ( ) tdk berasa ( ) berbau
( ) tdk berbau ( ) tdk berwarna ( ) ada pengendapan ( ) tdk ada pengendapan
D. Jamban Keluarga
1. Apk kelg
punya WC sdri ? ( ) ya ( ) tdk, dmn tempat BAB kelg ?
2. Bila ya,
apa jenis jambannya ? ( ) leher angsa (
) cemplung ( ) lain2
3. Brp jarak
tempat penampungan dg sbr air ? ( ) <10 m
( ) > 10 m
E. Pembuangan Air
Limbah
Apk rumah ini mpy saluran pembuangan air kotor ? ( ) ya, bgmn kondisinya………….. kemana pembuangannya ……………. ( ) tdk, dimana pembuangannya ……………………….
F. Fasilitas Sosial
Dan Fasilitas Kesehatan
1. Adakah pkumpulan
keg kemasy.an/sosial di wil ini ? ( ) tidak
( ) ya, jenisnya ……………
2. Adakah fasilitas
yankes di wil ini ? ( ) tdk ( ) ya,
jenisnya …………….
3. Apk kelg mgunakan
fasilitas yankes tsb ? ( ) ya ( ) tdk,
alasannya …………….
4. Apk fasilitas
yankes tsb dpt dijangkau dgn kendaraan umum dr rmh ini ? ( ) ya, dg apa …………..
( )tdk, bgmn menanggulanginya …………………
V. PSIKOLOGIS (khusus keluarga binaan)
A. Status Emosi
1.
Bgmn respon klg jika ada salah satu
anggota klg yg berhasil? ( ) bangga (
) acuh tak acuh ( ) lain-lain
2.
Bgmn respon klg thd kehilangan (terangkan)………………………………………………………………
B. Konsep Diri :
1.
Konsep diri
a.
Apakah klg menerima dirinya sbg sesuatu yg berharga atu penting ? ( ) ya ( ) tidak,Jelaskan……………
b.
Adakah konflik harga diri s.d. tahapan tumbang : ( ) ya ( ) tidak, Sebutkan dan
jelaskan!
2.
Peran
Apakah
ada perubahan/ kkonflik/ ketdkseuaian peran dlm klg.: ( ) tdk ada ( ) ada
C. Pola interaksi
1.
Kapan paling sering tjd interaksi dlm klg: ( ) pagi ( ) siang ( ) malam ( ) tdk tentu
2.
Dlm situasi apa interaksi tjd ? ( ) makan bersama ( ) nonton TV (
) rekreasi ( ) lain-lain
3.
Gambarkan pola interaksi klg : ( antara ayah dgn ibu, ayah dgn anak, ibu dgn
anak, anak dgn anak)
4.
Apakah yg dirasakan sbg masalah klg dlm berinteraksi ? ( ) bahasa ( ) budaya (
) lain-lain, sebutkan
5.
Sejauhmana interaksi tsb berlangsung ? ( ) hanya sekedar ( ) diskusi/ sharing perasaan ( ) tdk ada interaksi
6.
Adakah konflik dlm klg tentang pola
interaksi ? ( ) tdk ada (
) ada, jelaskan
D. Pola komunikasi
1.
Cara komunikasi yg sering diterapkan dlm klg:
( ) langsung ( ) tdk langsung
2.
Sifat komunikasi yg sering diterapkan dlm klg :
( ) terbuka ( ) tertutup
3.
Siapakah anggota klg yg paling dominant berbicara? ( ) ayah ( ) ibu ( ) anak ( ) mertua
4.
Bahasa yg sering digunakan oleh anggota klg : ( ) bhs ibu ( ) bhs Ind (
) lain2
E. Pola Pertahanan
1.
Mekanisme penanggulangan masalah dlm klg diatas scr : ( ) mandiri ( ) meminta bantuan orang lain ( ) lain2, sebutkan ….
2. Bgmn respon klg jika salah satu anggota klg bermasalah dgn pola
pertahanannya ? ( ) membantu mencari jln keluar ( ) minta bantuan orang lain (
) acuh tak acuh ( ) lain, sebutkan………
3. Jika masalah tdk teratasi bgmn klg menanganinya ? ( ) putus
asa ( ) mencarijln keluar ( ) acuh tak acuh ( ) pasrah ( ) lain2, sebutkan
VI.
DERAJAT KESEHATAN
A.
Kejadian Kesakitan
1.
Kejadian kesakitan saat ini:
a.
Apakah saat ini ada anggota klg yg
sedang menderita sakit ? ( ) tdk ada (
) ada
b.
Jika ada, sebutkan ………… Jenis
penyakitnya …………….
c.
Bgmn cara menanggulanginya ?
2.
Kejadian penyakit kronis
a .
Apakah ada anggota klg yg menderita penyakit kronis : ( ) tdk ada (
) ada, sebutkan……..
b.
Bgmn cara menganggulanginya………………………
3.
Kejaidan sakit 1 tahun terakhir : ( )
ada ( ) tdk ada
a.
Apakah ada anggota klg yg sakit 1 thn
terakhir
b.
Jika ada sebutkan penyakit dan
gejalanya ……
B. Perilaku keluarga dlm Penanggulangan
Sakit
1.
Bgmn kebiasaan berobat jika ada anggota
klg yg sakit : ( ) tdk berobat ( ) Beli
obat sendiri ( ) ke dukun ( ) medis
2.
Sehuhbungan dgn pertanyaan no 1 apabila
beli obat sendiri, alasannnya: ( )
diberi tahu tetangga/ teman ( ) sdh
tahu obatnya ( ) lain2, sebutkan,….
3.
Sehubungan dgn pertanyaan no 1, apabila
ke medis ke mana cari pertolongan : ( )
mantri ( ) Puskesmas ( ) BP/ RS ( ) dokter praktek
( ) bidan
C. Kejadian cacat
1.
Adakah anggota klg yg cacat : ( ) ada (
) tdk ada
2.
Jika ada cacat apa ? ( ) cacat fisik,
sebutkan……( ) mental,sebutkan…………
D.
Kejadian Kematian dalam 1 tahun
terakhir
1.
Adakah anggota kelg yg meninggal :
siapa ………(nama & apa hub dg KK), umur……….., kapan kejadiannya……………., apa
penyebabnya……………
VII. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
A.
Keluarga Berencana
1.
Apakah bpk/ibu saat ini ikut KB? ( )Ya ( ) Tidak
2.
Bila ya: menggunakan ( ) spira
( ) pil ( ) MOW/MOP ( ) suntik
( ) system kalender ( )
susuk ( ) kondom ( ) lain2
3.
Bila ya: apa alasan bpk/ibu memilih
cara KB tersebut?
4.
Bila ikut KB, dmn memperoleh pelayanan
KB tsb? ( ) puskesmas ( ) praktek
dokter ( ) rumah sakit
( ) praktek bidan (
) posyandu ( ) BKIA/
pos KB
5.
Apakah bpk/ibu selama menggunakan alat
kontrasepsi mempunyai keluhan?( ) ya (
) tidak
6.
Jika ya, apa keluhannya?...................Bagaimana
cara mengatasinya?....................
7.
Bila tdk ikut KB, alasannya? ( ) takut ( ) tdk diijinkan suami ( ) tdk tahu ( ) alasan agama ( ) alasan medis ( ) ingin punya anak
8.
Apakah bpk/ibu pernah medpt informasi
ttg KB? ( ) ya ( ) tidak
9.
Bila ya, informasi mengenai apa?
10.
Bila ya, dmn mendpt informasi? ( )
puskesmas ( ) posyandu ( ) media massa ( ) lain-lain
B. Kesehatan ibu dan anak
Ibu Hamil
Usia
ibu………………thn
1.
Status kehamilan
a. kehamilan keberapa ? G.....P….A…..
b. berapa usia kehamilan ibu?
c. apakah kehamilan diinginkan? ( ) ya ( ) tidak
2.
Pemeriksaan kehamilan
a.
apakah ibu memeriksakan kehamilan? ( )
ya ( ) tidak
b.
bila tidak memeriksakan kehamilan, alasannya apa?........
c.
bila ya, berapa kali sudah memeriksakan kehamilan? ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 kali
d.
apakah ibu mendapat imunisaasi TT? ( )
ya à ( )1 kali ( ) 2 kali
( ) tidak , alasan, …….
e.
apakah ibu mendptkan tablety Fe ? ( ) ya
à ( )1
kali ( ) 2 kali ( ) tidak , alasan,…………
f.
apakah ibu pernah memeproleh informasi/ penyuluhan kesehatan tentang kehamilan
?
( ) Ya, materi ( ) ASI/ laktasi ( ) Prwtn
bayi ( ) Proses persalinan
( ) senam hamil ( ) prwtn payudara ( ) gizi
bumil
g.
bila ya, darimana ibu memperoleh informasi : ( ) puskesmas ( ) praktek dokter (
) kader
( ) praktek bidan ( ) Posyandu ( ) media
informasi
3.
Pemeriksaan kehamilan
Pengukuran : BB….. Kenaikan BB sejak
hamil……… tekanan darah ………. Hb……..
Observasi/ inspeksi
a.
Konjungtiva ( ) anemis (
) tdk anemis
b.
Muka
( ) edema ( ) tdk edema
c.
Abdomen (
) membuncit ( ) striae ( ) lain-lain
d.
Payudara ( ) putingh menonjol ( ) putting datar ( ) Colustrum
e.
Tungkai ( ) Bengkak ( ) tidak
bengkak ( ) varises
Auskultasi
a.
jantung:
b.
Paru-paru :
c.
Bunyi jantung janin :
Palpasi
1.
Leopolt I :
Leopolt I:
Leopolt I:
Leopolt I:
2.Tungkai
:
Ibu
Post Partum :
1.
.Apakah ibu melaksanakan kunjungan
ulang post partum : ( ) Tidak ( ) ya
jika
ya, kapan : ( ) minggu I post partum ( ) sewaktu2 ( ) jika ada keluhan ( )
minggu 6-7
2.
Dimana ibu melakukan kunjungan? ( )
Puskesmas ( ) RS ( ) Posyandu ( ) dukun
3.
Pemeriksaan fisik :
TB…….BB……..Karakteristik mammae …………….pengeluaran ASI…
BUTEKI
1.
apakah ibu menyusui bayi ibu ? ( ) ya (
) tidak
2.
Jika ya, berapa usia anak yg sedang
disusui ?
3.
Sampai anak usia berapa tahun rencana
ibu meneteki ?
4.
Jika tidak menyusi apa alasannya?
5.
Apakah ibu tahu cara meneteki yg benar
? ( ) ya ( ) tidak
6.
Kapan ibu memberi ASI pada bayi/
anaknya ?
7.
( ) sewaktu2/ setiap anak menangis ( ) malam ( ) tiap 3 jam
8.
Bgmn pola ibu memberi ASI ( frekuensi
& waktunya) ………………….
9.
Apakah porsi makan ibu lebih banyak
dari porsi makan sebelum menyusui : ( ) Ya ( ) tidak
10.
Jika tidak, alasannya………………………………..
11.
JIka ya, ( ) 1,5 porsi biasa (
) 2x porsi biasa
(
) 3x porsi biasa ( ) > 3x
porsi biasa
Bayi
dan Balita
1.
Berapa usia bayi dan balita ibu/ bpk/
(
) 0-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) > 6-9 bulan ( ) > 9-12 bulan ( ) 1-5 tahun
2.
Adakah bayi/ balita yg meninggal dlm 1
thn ini? ( ) Ya ( ) tidak
3.
Jika ya, apakah pnyebabnya? ( ) infeksi tali
pusat ( ) diare ( ) lain-lain…….
4.
Pernahkah ibu memperoleh informasi
kesehatan mengenai prwtn tali pusat bayi? ( ) ya ( ) tdk
5.
Jika ya, apa prinsip prwtn tali pusat? ( ) menggunakan cairan antiseptic ( ) diganti setiap haris sesudah
mandi ( ) ditutup degan kasa / balutan
6.
Apakah bayi bpk/ ibu sudah mendpt
imunisasi dasar? ( ) sudah ( )
belum
7.
Imunisasi apa saja yg telah diberikan ?
( ) BCG ( ) campak ( ) DPT 1 ( ) DPT 2 ( ) DPT 3 ( )
Hep 1,2,3 ( ) polio 1 ( ) polio 2 (
) polio 3 Polio 4 ( ) polio 5
8.
Jika sudah, dimana mendptkan pelayanan
imunisasi tersebut ?( ) Puskesmas ( ) praktek dokter
(
) praktek bidan ( ) Posyandu
9.
Jika belum, alsannya ? ( ) tidak tahu
tentang imunisasi ( ) takut efek samping ( ) tdk ada waktu
10.
Pemeriksaan fisik bayi : TB/ PB
………..BB………BBlahir………LLA…….
11.
Apakah bayi./ Balita ibu / bpk
memiliki KMS? ( ) ya ( ) tidak
12.
Jika ya, apakah ibu mengerti cara
membaca KMS? ( ) ya ( ) tidak
13.
Bagaiman kesimpulan grafik BB dlm KMS?
( ) meningkat setiap bln ( ) menurun setiap bln ( ) mendatar setiap bln
14.
Dlm grafik KMS BB bayi berada : ( )
garis merah ( ) garis kuning ( ) garis hijau
15.
Brp kali bayi/ balita ibu/ bpk makan
dlm 1 hari ? ( ) 1X ( ) 2x ( ) 3x
16.
Bgmn pengadaan bahan makan bayi/ balita
ibu? ( ) membeli ( ) memasak sendiri ( ) lain2
17.
Apa jenis makanan yg dikonsumsi bayi/
balita ? ( ) makanan pokok saja ( ) makanan pokok dan protein hewani/ nabati (
) makanan pokok, protein , sayur/ buah ( ) semua lengkap & susu
18.
Apakah bayi/ balita ibu mendapat
vitamin A setiap 6 bln ? ( ) Ya ( ) tidak , alasan…………
USILA
1.
Apakah ada anggota klg yg berusia >
55 thn ( usila) ? ( ) ya ( ) tidak
2.
Apakah anggota klg tsb dlm kondisi
sehat ? ( ) ya ( ) tidak
3.
Bila tidak, apakah keluhan yg dialami ?
4.
Apakah usila dibantu klg dlm memenuhi
kebutuhan sehari-hari ? ( ) ya ( ) tidak
5.
Apakah usila mengikuti program USILA di Puskesmas ?( ) Ya ( ) tidak
6.
Jika ya, program apa yg diikuti ?
7.
Jika tidak, alasannya…………………………………..
8.
Apakah usila mengikuti kegiatan social
di lingkungannya? ( ) ya ( ) tidak
9.
Apakah ada degenaratif yg dialami oleh
usila saat ini ? ( ) ya ( ) tidak
Bila
ya, sebutkan ?
10.
Pemeriksaan fisik :
TB…….BB……TD………Nadi……………RR…………..
Klasifikasi
PHBS
1.
Bayi dilahirkan oleh petugas kesehatan? ( ) ya
( ) tidak
Ibu hamil memeriksakan kehamilan pada
petugas kesehatan? ( ) ya ( ) tidak
Ibu PUS memeriksakan keadaan kontrasepsi
pada petugas kesehatan? ( ) ya ( )
tidak
2.
Bayi sudah diimunisasu atau ditimbang? ( ) ya
( ) tidak
3. BAB
di jamban? ( ) ya ( ) tidak
4.
Menggunakan sumber air bersih? ( ) ya
( ) tidak
5.
Tidak ada sampah berserakan dan bebas jentik? ( ) ya ( ) tidak
6.
Kuku pendek dan bersih? ( ) ya ( ) tidak
7.
Biasa makan makanan yang beraneka ragam? ( ) ya ( ) tidak
8.
Semua keluarga tidak merokok? ( ) ya (
) tidak
9.
Pernah mendengar AIDS? ( ) ya ( )
tidak
10.
Pernah menjadi anggota dana sehat JPKM? ( ) ya ( ) tidak
Pewawancara
( ……………………)
KARTU PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
NAMA KK :
ALAMAT :
PERIODE : s.d
|
